調(diào)查組稱，當(dāng)日兩名飛行員執(zhí)行目視飛行規(guī)則(VFR)的空中游覽任務(wù)。飛行員在航線附近出現(xiàn)云霧影響時(shí)沒有意識到天氣狀況的惡化，在間歇性進(jìn)入霧中飛行后也沒有及時(shí)決斷采取規(guī)避措施，最終進(jìn)入平流霧導(dǎo)致的儀表氣象條件。且兩名飛行員均不具備儀表飛行能力，推測在左座操縱直升機(jī)的飛行員張某甲飛行經(jīng)驗(yàn)較少，在失去飛行的目視參考依據(jù)的情況下，嘗試進(jìn)行機(jī)動(dòng)脫離時(shí)產(chǎn)生了生理錯(cuò)覺，不能解決自身感官與直升機(jī)儀表之間明顯存在的不一致，出現(xiàn)空間定向障礙，誘發(fā)航空器進(jìn)行復(fù)雜狀態(tài)。在脫離平流霧底部后距離海平面高度不足，飛行員沒有機(jī)會(huì)進(jìn)行修正改出，導(dǎo)致撞擊海面墜毀。

 

       調(diào)查組認(rèn)為，在適航空器航分析方面，根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場附近監(jiān)控視頻記錄，該直升機(jī)有明顯朝向海平面飛行的情況，直升機(jī)旋翼持續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)，而且現(xiàn)場目擊者反映墜機(jī)發(fā)生前沒有聽到異響，可以排除直升機(jī)機(jī)械故障因素。

 

       調(diào)查組認(rèn)為，根據(jù)人員傷亡和航空器受損情況，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，北京泛亞通航存在安全責(zé)任落實(shí)、手冊制度制定、安全人員配備、安全檢查落實(shí)、應(yīng)急管理和設(shè)施設(shè)備配置等方面存在問題。北京泛亞通航總經(jīng)理在接受調(diào)查組筆錄時(shí)承認(rèn)，該公司沒有建立隱患清單和危險(xiǎn)源清單，安全培訓(xùn)大綱、年度安全培訓(xùn)計(jì)劃、安全信息管理、安全檢查等未留臺(tái)賬，在安全管理方面的資源投入不夠。

 

       調(diào)查組就此對北京泛亞通航提出四條安全建議，要求泛亞通航深刻汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)章底線思維和安全紅線意識。要求針對常見危險(xiǎn)天氣要制定處置預(yù)案并開展訓(xùn)練，提升飛行員特情處置能力。針對運(yùn)行中可能出現(xiàn)的非正常情況，定期組織應(yīng)急演練。建立完善各類安全管理制度，明確崗位安全責(zé)任，加大安全管理資源投入，建立安全隱患清單。

 

       同時(shí)，調(diào)查組建議民航局有關(guān)職能部門著手研究在部分特定通航運(yùn)行。

 

       (如載客類)的航空器上安裝數(shù)據(jù)記錄設(shè)備的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，便于日常開展有效的飛行監(jiān)控，也有利于事件調(diào)查中全面準(zhǔn)確地掌握事故相關(guān)資料。此外，應(yīng)進(jìn)一步要求各監(jiān)管部門加強(qiáng)通航異地作業(yè)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，對載人載客類運(yùn)行的通航公司做到監(jiān)管全覆蓋。