6月10日,民航局華東地區(qū)管理局日前發(fā)布“AS350 B-10KS號機航空物探掛碰高壓線墜機事件”調查報告。
2019年10月21日,某通航公司AS350/B-70KS號直升機在浙江省金華山區(qū)執(zhí)行航空物探作業(yè),該機于13: 00起飛。14:02 直升機掛碰高壓線,墜毀于金華市婺城區(qū)安地鎮(zhèn)和村山區(qū),兩名飛行員死亡,直升機報廢。
調查最終認定,該事件最大可能是機組作風不嚴,安全意識不強,在復雜場地運行時,飛行高度過低,速度較快,未能有效避讓障礙物,最終導致飛機刮碰高壓線墜毀。該事件構成一起通用航空一般事故。
B-70KS號機墜落于金華市婺城區(qū)安地鎮(zhèn)和村山林中,國網(wǎng)浙江省電力有限公司管理的58-59號高壓線基桿塔之間(見圖7),高壓線基桿塔全高30米,兩基桿塔相距1040米,高差172米,呈西南-東北走向。機體與主槳完全脫離(見圖1,圖6),分別墜落于相鄰山坡上、高壓線俯視投影兩側,直線距離約100米(見圖5)。機體GPS位置: N28°55. 7465', E119° 39. 9489’, 直升機旋翼與主槳轂GPS位置: N28° 55. 7278',E119° 40. 0012'。
直升機機體狀態(tài)為機頭朝下,機腹接地,機尾在上,滑落在半山坡上。主減速器四根主減支撐梁折斷,主減懸掛梁折斷。發(fā)動機滑油箱受損變形,油箱X型框架斷裂。尾梁與機體連接處斷裂,起落架不可見。尾槳槳葉一根折斷,一根連接機體,左側水平安定面脫落,垂直安定面脫離機體。
旋翼主槳轂部分彈簧減震器及三片槳葉均有電擊燒傷痕跡,星型件折斷,旋翼折斷。
從墜機過程來看,當日氣象條件較好,從視頻記錄來看,飛行過程未見異常,但飛行高度低于公司《運行手冊》要求,視頻記錄最終記錄直升機高度73米,速度80節(jié)。根據(jù)直升機主槳槳葉電擊痕跡及高壓線受損情況分析,直升機撞擊高壓線,造成B相高壓線被拉斷,A相、C相高壓線受損,撞擊后直升機主槳和槳轂一體與機體分離墜落。高壓線路于當日14: 02:29啟動主保護動作斷開供電。
機組資質經(jīng)歷情況方面,本次作業(yè)級別為A級外載荷作業(yè),機長總飛行經(jīng)歷時間為714: 39,本機型時間為562: 59,不符合公司《外載荷飛行手冊》中“實施機外載荷飛行的機長,總飛行經(jīng)歷時間不得少于1000小時,本機型直升機飛行經(jīng)歷時間不少于500小時,其中機外載荷進入B級的飛行時間不少于10小時”的規(guī)定。
地形障礙物方面,事發(fā)地點處于山區(qū)丘陵地帶,周圍山巒起伏,地形較復雜。事發(fā)地附近分布有多組高壓線(見圖7),且高壓線相鄰基桿塔之間的距離非均勻分布,事發(fā)地兩側高壓線基桿塔距離較長,相距1040米,墜機地點約在兩基桿塔中點位置。兩側其余高壓線基桿塔間距在200米-500米之間不等。事發(fā)地兩側高壓線基桿塔距離明顯長于其他基桿塔間距,且沿直升機前進方向有山峰遮擋。高壓線為鋁制裸線,由于氧化呈黑灰色。高壓線、基桿塔均沒有安全警示標識。
組織管理方面,對比公司《運行手冊》與物探測量合同書對于作業(yè)飛行高度的要求,可以發(fā)現(xiàn)物探測量合同書對于作業(yè)飛行的高度要求高于公司《運行手冊》中航空探礦的飛行高度的要求,按公司經(jīng)批準的《運行手冊》的飛行高度要求限制難以完成此次物探任務?梢,公司沒能對低高度物探作業(yè)的合規(guī)性、安全性進行有效的管理控制。
因此,事件調查發(fā)現(xiàn),本次作業(yè)飛行高度違反公司《運行手冊》中關于航空探礦作業(yè)高度要求;機長總飛行經(jīng)歷時間不滿足公司《外載荷飛行手冊》中關于機長飛行經(jīng)歷時間的要求;物探測量合同書對于作業(yè)飛行高度的要求高于公司《運行手冊》要求;事發(fā)區(qū)域高壓線、塔沒有安全標識。
針對調查中發(fā)現(xiàn)的問題,調查組對航空公司提出了3條安全建議。一是公司所有員工嚴格執(zhí)行規(guī)章和公司手冊要求,加強員工的規(guī)章和手冊意識。二是公司結合作業(yè)特點,尤其是作業(yè)區(qū)域存在高壓線路的情況,制定針對性的預防措施,防止類似事件再次發(fā)生。三是公司簽訂合同前要對照本公司的相關手冊要求,充分評估作業(yè)合同的可實施性及實施難度。