時(shí)間：2018-08-27 16:02來源：民航事兒 作者：中國直升機(jī)網(wǎng)
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民航華北地區(qū)管理局：
2018年7月30日，北京華彬天星通用航空股份有限公司執(zhí)管的貝爾 429/B-70QC 號直升機(jī)執(zhí)行密云機(jī)場至孫河備勤點(diǎn)調(diào)機(jī)任務(wù)。10:36，該直升機(jī)從密云穆家峪機(jī)場起飛；11:08，該直升機(jī)飛行至京承高速吉祥寺橋附近墜落，墜落地點(diǎn)位于北京市朝陽區(qū)崔各莊鄉(xiāng)奶東村一處休閑廣場東側(cè)的停車場內(nèi)，直升機(jī)毀壞，機(jī)上4人受傷。
 事故發(fā)生后，民航北京監(jiān)管局立即啟動應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，成立調(diào)查組趕赴現(xiàn)場開展調(diào)查。調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察、對涉事相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查筆錄、調(diào)取陸空通話錄音、對公司管理和手冊進(jìn)行查閱；將涉事直升機(jī)的飛行記錄器/艙音記錄器送至中國民航科學(xué)技術(shù)研究院進(jìn)行譯碼，同時(shí)邀請民航西南地區(qū)管理局、飛行學(xué)院和中國民航科學(xué)技術(shù)研究院的有關(guān)專家協(xié)助完成了機(jī)載飛行記錄器/艙音記錄器數(shù)據(jù)譯碼和分析工作。
 經(jīng)調(diào)查，造成此次事件的主要原因是機(jī)長在飛行過程中精力分配不當(dāng)，在直升機(jī)偏航情況下忙于尋找地標(biāo)，忽視了直升機(jī)的操控狀態(tài)，導(dǎo)致直升機(jī)在低空小速度狀態(tài)下出現(xiàn) LTE（喪失尾槳效應(yīng)）；機(jī)組在出現(xiàn)非正常情況時(shí)操縱不當(dāng)，應(yīng)急處置不力，過量向前操縱駕駛桿，導(dǎo)致直升機(jī)槳盤側(cè)傾過多進(jìn)入復(fù)雜狀態(tài)；在直升機(jī)接地前，機(jī)組過量上提總矩造成低旋翼轉(zhuǎn)速與槳葉失速，升力變小同時(shí)尾槳效應(yīng)變差，導(dǎo)致直升機(jī)不可控墜地。
 根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國493號令）的相關(guān)規(guī)定，該事件構(gòu)成一起通用航空較大事故。
民航北京監(jiān)管局依據(jù)調(diào)查結(jié)論和法規(guī)規(guī)章，擬對當(dāng)事飛行機(jī)長做出如下處理意見：該直升機(jī)機(jī)長違反《中華人民共和國飛行基本規(guī)則》第九十九條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國飛行基本規(guī)則》第一百一十八條規(guī)定，依法給予吊扣執(zhí)照六個(gè)月的處罰。 同時(shí)責(zé)令北京華彬天星通用航空股份有限公司對有關(guān)管理人員提出相關(guān)處理意見。
 根據(jù)調(diào)查情況，調(diào)查組提出以下安全建議：
一、立即開展安全整頓。公司要將此次事故情況通報(bào)全員，針對事故發(fā)生原因舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)，查找在安全思想上、工作作風(fēng)上、組織管理上、基礎(chǔ)理論和飛行技術(shù)上存在的安全隱患和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，制定整改措施，并按期完成整改。
二、加強(qiáng)生產(chǎn)組織管理。公司總部地處首善之區(qū)，公司高層和管理層要有政治意識和大局意識；要牢固樹立安全理念，強(qiáng)化安全意識；要充分考慮到在北京地區(qū)飛行的政治敏感性、環(huán)境復(fù)雜性以及運(yùn)行中遇到的各種風(fēng)險(xiǎn)，選派政治可靠、作風(fēng)扎實(shí)、技術(shù)過硬、心理素質(zhì)強(qiáng)的飛行人員執(zhí)行任務(wù)，并根據(jù)飛行任務(wù)特點(diǎn)合理搭配機(jī)組人員，提高機(jī)組駕駛艙資源管理水平，以減小人為因素對安全的影響，增加安全裕度；同時(shí)要利用風(fēng)險(xiǎn)管理手段對航線情況，尤其是環(huán)境復(fù)雜的航線情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控分析，制定有效措施，提高安全運(yùn)行管理水平。
三、強(qiáng)化飛行前準(zhǔn)備工作。公司應(yīng)進(jìn)一步督查飛行機(jī)組加強(qiáng)飛行前的準(zhǔn)備工作，細(xì)化準(zhǔn)備內(nèi)容，使機(jī)組充分了解和熟悉飛行任務(wù)、航路情況、飛行中注意事項(xiàng)、應(yīng)急處置程序等有關(guān)內(nèi)容，以確保飛行安全。
四、加強(qiáng)理論和技能培訓(xùn)。公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)飛行機(jī)組的直升機(jī)理論知識及操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)直升機(jī)特情科目的訓(xùn)練，提高飛行員的應(yīng)急操作能力。
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